Contoh berita acara kecelakaan

BERITA ACARA KECELAKAAN/KERUSAKAN

* Jenis Kendaraan : Isuzu D-Max Double Cabin 2007

No. Polisi : KT 12 13 SA

* Kronolgis Kejadian :

1. Bagian body Kiri dan kanan mobil lecet.

2. Bumper Depan rusak terbentur batu di Sangatta

3. Bumper Belakang dan Les Body Kanan tersangkut dinding dan trotoar di Kantor Pertamina

4. Kaca Depan Pecah karena di lempar batu oleh massa yang anarkis waktu ada demonstrasi di kantor Pertamina

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan dan diperiksa sebagamana adanya.

Sangatta, 6 September 2007

Dibuat oleh,

Nama lengkap